最新统计结果显示，肺癌仍旧是发病率最高的癌症之一，其死亡率居所有恶性肿瘤首位，放疗和靶向治疗为其重要治疗手段。西方和亚洲非小细胞肺癌患者中分别有10%-15%和40%EGFR 基因突变，对于这类人群，靶向药物EGFR 抑制剂为其重要治疗方法。表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂（Epidermal growth factor tyrosine kinaseinhibitor，EGFR-TKI）为该类药物的一种，到目前为止，EGFR-TKIs 已研发至第三代。
第一代药物有吉非替尼、厄洛替尼，特异性针对EGFR 酪氨酸激酶位点19 外显子缺失和21 外显子突变；第二代药物有阿法替尼和Dacomitinib，为针对多个EGFR 酪氨酸激酶位点和ErbB 家族位点突变的不可逆抑制剂。第三代药物有AZD9291、CO-1686、HM61713 等，为针对耐药突变的高选择性不可逆抑制剂。然而，第一代药物吉非替尼自2002 年7 月在日本上市后，其前后报道的间质性肺炎（ILD）一度引起患者和医生对靶向药物肺毒性的高度警惕，据统计，服用吉非替尼或厄洛替尼的非小细胞肺癌患者间质性肺疾病发生概率日本为2% -6%，美国为0.3%-2%，其尽管发生率低但死亡率却达31.6%。通常吉非替尼所致严重间质性肺炎患者表现为在患者服用吉非替尼后出现呼吸困难，或有干咳或发热，部分病例以上三种表现可能会同时出现，严重病例甚至因ILD 或合并感染后死亡，胸部CT 检查表现为双肺出现弥漫性斑片状、网格状或毛玻璃样影。另一种一代EGFR-TKI 类药物厄洛替尼于2004 年11 月18 日被FDA 批准用于非小细胞肺癌的治疗，其ILD 发病率、死亡率、临床表现等与厄洛替尼相似。第二代EGFR-TKI 药物阿法替尼于 2013 年被FDA 批准用于晚期NSCLC 的一线治疗，其不良反应较多，常见的 3 或 4 级不良 反 应为 皮 疹/ 痤 疮 、 腹 泻、甲沟炎、口腔炎或黏膜炎。LUX-Lung 临床实验是一系列的围绕阿法替尼的临床研究，其中LUX-Lung2[7]中报道有一例疑似药物相关性间质性肺炎致死患者，ILD 发病率约为0.8%。另有一项报道对LUX-Lung3 日本亚群进行了分析[8]，54 例服用阿法替尼的患者中2 例发生了药物相关性间质性肺炎（3.7%），其中一例为3 级以上间质性肺炎，停用药物并使用激素和抗生素治疗后恢复，一例为1 级间质性肺炎，未经任何处理病情好转。AZD9291（又称奥斯替尼）为第三代EGFR-TKI 类药物，该药被FDA 批准用于治疗EGFR T790M 阳性突变并转移性NSCLC 的治疗。2015 年4 月30 日发表了一篇关于AZD9291 的重要临床研究报告[9]。该研究纳入了222 例EGFR 阳性突变的非小细胞肺癌患者，且患者均为既往接受过EGFR-TKI 类药物治疗并对TKI 类药物发生耐药。研究结果表明其最常见的药物相关不良反应包括皮疹（40%）、腹泻(47% )、恶心（22%），其他还包括厌食、皮肤干燥与恶心，在80mg/天的剂量下，严重（3-5级）药物相关性不良反应＜4%。该次研究中有6 例患者可能为药物性肺炎（2.7%），其中2 例为非日亚裔患者，4 例为非亚裔患者。第三代药物AZD9291 尚未广泛上市，虽然本次临床研究结果中尚未有死亡病例报道或严重药物相关性间质性肺炎报道，但不能排除药物所致严重间质性肺炎发生及死亡的可能。针对TKI 类药物相关性间质性肺炎已有诸多研究者们对其进行了统计分析，研究表明性别、年龄、吸烟与否、基础肺疾病状态与ILD 的发生密切相关。但到目前为止，ILD 致病的具体机理仍然不清。EGFR-TKI单药用于治疗NSCLC 时间质性肺炎发生率低，严重病例死亡率高，而晚期NSCLC 患者基础肺功能较差，且合并多肺疾病可能性较大，在确诊为药物性间质性肺疾病时往往有漏诊、误诊，因此临床医生在患者服药期间应严格观察，重点预防。EGFR-TKI 药物所致间质性肺炎低发生率高死亡率特点，其为临床医生非常关注的问题。第三代AZD9291 尚未广泛上市，有必要对其单药治疗设计基础实验探讨其对正常肺组织毒性作用。
1898 年放射性肺损伤（RILI）这一概念 首次被提出。RILI 的两种病程类型有放射性肺炎和放射性肺纤维化，其常发生于接受胸部放疗的肺癌、乳腺癌、食管癌、纵膈恶性肿瘤、头颈部鳞状细胞癌患者，因其影响因素众多且判定方法不一，其发生概率在1%-43%左右[10-13]。临床数据表明，处理因素如放疗体积、放疗剂量、放疗次数、应用化疗药物等[14-16]、患者本身因素如有基础肺疾病、肺功能差、年龄、遗传因素等与RILI发生紧密相关[17-20]。RILI 具体发生机制尚不明确，综合近几十年基础研究，其发生发展是由于放疗产生氧自由基（ROS）引起肺泡上皮细胞损伤[21]，进而细胞因子信号通路激活及释放[22-24]、急慢性炎症细胞浸润及特殊细胞增生[25-26]、上皮间充质（EMT）改变[27-28]、遗传易感性[29-30]等各种因素综合作用而产生急性期的放射性肺炎及晚期的放射性肺纤维化。
临床前研究表明TKI 通过抑制放疗引起的细胞加速再增殖、加重周期阻滞、促进细胞凋亡、抑制EGFR 自体磷酸化、抑制放射损伤再修复、抗肿瘤血管生成等[31-32]而发挥放疗增敏作用，而且两者联合应用副反应较同步放化疗小，根据这一理论基础开展EGFR-TKI 联合放疗方案的一系列临床实验。放疗联合EGFR-TKI 其疗效具有广阔探索前景，但针对其不良反应，肺损伤是临床医生非常关注的问题。上文概括了放疗所致肺损伤发生概率相对较高，为1%-43%不等，而EGFR-TKI 所致的间质性肺炎危险因素为基础肺疾病或肺功能差，当两者联合应用时肺损伤发生率及严重程度是否有所增加是临床医生非常关注的问题。Okamoto 等［33］纳入9 例Ⅲ期不可切除NSCLC 患者，患者服用吉非替尼（250 mg/d）14 d，第15 d 开始行胸部三维适形放疗技术，放射剂量为>20 Gy的相对体积 35%。9 例患者中仅4 例患者接受吉非替尼同步放疗并取得了较好的临床效果且无ILD 发生。本研究共7 例患者接受吉非替尼联合胸部放疗，2 例（28%）患者分别发生1 级（14%）和3 级（14%）肺炎。鉴于日本既往使用吉非替尼患者ILD 发病率高于其他国家，且本次试验成功入组病例较少，作者结合了另一项主要针对联合方案的肺毒性的研究［34］，讨论了本次研究的肺毒性。该项研究纳入38 例Ⅲ期肺癌患者，使用顺铂（80 mg/d，第 1、22 d）联合长春瑞滨（25 mg/m2，第1、8、22、29 d）诱导化疗后进行吉非替尼（250 mg/d，第43 天开始至1 年结束）治疗和胸部放疗（60 Gy/次， 第57～98 d）。共9 例（26%）患者发生肺炎，其中1 级7 例（20%），2 级1 例（3%），3 级1 例（3%）。23 例患者完成方案的所有治疗，且无2 级以上肺炎发生。以上两组日本的研究中TKI 联合放疗方案在日裔患者中耐受，联合方案肺毒性并未增加。Zhuang等［35］针对放疗联合 EGFR-TKI 药物的肺毒性做了一项临床研究。共纳入ⅢA～Ⅳ期不能行手术治疗并接受胸部放疗联合厄洛替尼的NSCLC 患者，发生2 级以上肺炎为研究终点。24 例患者中共9 例（37.5%）发生了2 级以上肺炎，其中2 例（16.7%） 为2 级放射性肺炎，2 例（8.3%）3 级肺炎，3 例（12.5%）为5 级肺炎。3 例发生5 级肺炎的患者在放疗过程中或放疗结束第2 天至3 周开始出现肺炎，并在1 周至2 个月内死亡，病死率为33%。Wang 等［36］入组 26 例Ⅲ～Ⅳ期 NSCLC 患者，入组标准为为女性、非吸烟、腺癌或EGFR 基因检测具有敏感性突变（19/21 外显子突变）；患者接受个体化放疗联合厄洛替尼（150 mg/d）或吉非替尼（250 mg/d）方案治疗，在其报道的治疗相关的毒性中有9 例（35%）患者发生肺炎，其中3 级肺炎患者1 例（4%）。有3 例（12%）患者发生1～2 级的肺纤维化，无致死病例。Chang 等［37］一项研究中对25 例Ⅲb 期/Ⅳ期使用 EGFR-TKI 同步放疗治疗的非鳞 NSCLC 患者进行了回顾性分析，患者在厄洛替尼或吉非替尼治疗有效情况下联合使用断层放疗技术进行40～50Gy/16～20 f 的放疗，25 例患者中有21 例（84%）发生了治疗相关性ILD，其中1/2 级肺炎18 例，3 级1 例，5 级2 例。该实验中治疗相关性 ILD 为最严重的不良反应，其中1 例 3 级肺炎住院治疗，另2 例5 级肺炎患者死亡，病死率为9.5%。死亡病例中 1 例患者的平均肺剂量、V5、V20 分别为17.17 Gy（右肺）、7.28 Gy（左肺）；87%（右肺）、75%（左肺）；31.5%（右肺）、2%（左肺）；而其余患者分别为8.74 Gy（右肺）、 15.83 Gy（左肺）；64%（右肺）、75%（左肺）；8%（右肺）、35%（左肺），右肺平均剂量和右肺 V5高于其他患者。以上临床实验或临床回顾性分析研究中，EGFR-TKI 同期联合放疗虽然改善了患者生存，但该方案中2 级以上肺炎发生概率不一，且严重患者死亡率高，值得深入分析探索。
AZD9291 为第三代新药，其临床试验报道严重性肺毒性和死亡病例低于第一代的吉非替尼、厄洛替尼和第二代的阿法替尼。但鉴于第一代、第二代TKI 类药物单药或与放疗联合时的严重治疗相关性肺毒性致死病例，且其尚未广泛应用于临床，因此肺毒性问题应更加重视。因此设计合理的基础实验探讨AZD9291 单药或与放疗联合治疗方案对正常肺组织影响存在价值。
本课题设计体外实验和体内实验来探讨AZD9291 单药或联合放疗对人正常肺支气管上皮功能（细胞存活能力、细胞周期）影响以及对小鼠肺组织是否有损伤作用（检测小鼠肺组织DNA 损伤相关蛋白γ-H2AX），为AZD9291 临床用药及其相关实验提供参考。
沪ICP备18024954号 站点地图站点地图