但是如果特罗凯无效呢,而且基因检测EGFR基因的T790M还是阴性,是否还有必要试试第三代靶向药物泰瑞沙(奥希替尼,AZD9291)?
这是一名67岁的女性非吸烟患者,2015年3月确诊为晚期非小细胞肺腺癌,基因检测确定为EGFR基因的19外显子缺失突变。患者在肺部、骨骼和脑部都有转移病灶,但是并没显示出症状。基于以上情况,患者开始使用厄洛替尼(特罗凯)进行治疗。
2015年9月,患者进行了视力检查发现双影,根据影像学检查、腰椎穿刺获得脑脊液的细胞学检查,确定脑部病灶进展且出现了脑膜转移。
我们知道最近的肺癌高峰论坛上,专家共识指出判断脑部病灶的基因突变应该使用脑脊液,由于血脑屏障的原因,脑部病灶癌细胞凋亡释放的基因片段并不会跑到血浆里,但是也不一定那么绝对,有时候脑部病灶进展其实已经破坏了血脑屏障,有时候血浆基因检测也可能会表现出脑部病灶的基因突变状态。由于特罗凯入脑效果本身还可以,患者因此使用每周一次的特罗凯脉冲治疗,但是情况并不乐观,很快骨、肺部、脑部病灶出现了进展。患者的视觉双影依然存在,脑脊液细胞学检查显示有癌细胞。血液基因检测T790M突变是阴性的,这个时候是否值得换用第三代靶向药物泰瑞沙呢?
患者尽管血液基因检测T790M阴性,但是依然换用了第三代靶向药物泰瑞沙(AZD9291),每天的剂量为80毫克,结果出现了奇迹。患者的视觉双影没有了,脑脊液的细胞学检查也为阴性,脑部核磁显示脑皮质损伤有所改善。
尽管血液T790M检测为阴性,从换用9291之后,患者脑部病灶稳定了一年,另外脑外的病灶一直处于稳定状态。
泰瑞沙这个药物是一种不可逆的EGFR抑制剂,在临床前的动物模型中就显示具有较好的血脑屏障的渗透能力,尽管在脑脊液的浓度仍然低于5%。
有I期临床研究表明,对于一代和二代EGFR靶向药物治疗且进展的病人,且脑脊液诊断出有脑膜转移,不管血液检测T790M状态是阳性还是阴性(有4名是T790M突变阳性),都可以观察到患者从泰瑞沙治疗中获益,20名患者中,7名病人的影像学病灶显示缩小,2名病人的病情稳定。