吉三代无效？当丙肝遇上艾滋病该怎么办？

2018年4月，陈女士拿着医生开具的吉三代处方找到泽今出国医疗，要求购买印度版吉三代，按标准服药三个月后，转阴，再过一个月后，转阳了！我们建议她换一家医院再检测看看，结果他告诉我们，不用了，主治医生已经告诉她了，她就是吉三代治疗丙肝转阴率99%之外的那1%，因为她还是一名艾滋病病人。

由于具有相似的传播途径，艾滋病合并丙肝的病例在临床上并不少见。当丙肝遇上艾滋病，患者该怎么办呢？

北京协和医院感染内科李太生教授团队对全国12个省份的1944名艾滋病病毒感染者进行了10余年研究，结果显示，我国艾滋病病毒感染者的丙肝病毒共感染率8.3%，共感染发病率总体呈现南高北低态势。由于HIV和丙型肝炎病毒（HCV）传播途径相同，两者合并感染率高，特别是在静脉药瘾者（IDU）、既往卖血、血友病等人群中。因此，建议对所有HIV阳性人群筛查HCV。随着高效抗反转录病毒治疗（HAART）的推广，艾滋病（AIDS）相关疾病的发生率和死亡率都在明显下降。但欧美国家的报告显示HAART之后终末期肝病（ESLD）成为主要的死亡原因，HIV/HCV合并感染者这种趋势更为明显。

伴随HAART之后的免疫重建会发生有临床症状的丙型肝炎发作。如果不抗HCV治疗，20年内大约有1/3的患者会发展为肝硬化。由于合并HIV感染能加速丙肝的进程，而丙肝可增加HAART治疗的肝脏毒性和影响患者的免疫重建。

治愈HCV不仅降低HIV/HCV合并感染者的死亡率，同时能够提高患者对ART的耐受性和依从性，有助于免疫重建。即使部分患者不能治愈，但仍然能从抗HCV治疗中获得组织学改善。所以建议每个确诊HIV/HCV合并感染的患者都应考虑抗HCV治疗。

一、检测和监测

1、HCV的诊断：HCV抗体检测阳性仅能证明曾经感染HCV。处于免疫抑制状态的患者，其HCV抗体有可能出现假阴性。慢性丙型肝炎可通过检测HCV病毒核酸（HCV RNA）定性或定量方法来诊断，尽量选择敏感性高的方法。

2、每6～12个月进行一次甲胎球蛋白和肝脏超声波检查，以便及早发现肝细胞癌（HCC）。

3、HAART的前3个月建议每个月做1次肝功能检测，以后每3个月做1次。治疗过程中发生3级（重度）或以上的肝毒性时应该考虑短期停用ARV药物。

4、建议检测HCV基因型。因其在预测抗HCV疗效、预后评估和选择直接抗病毒药物（DAAs）方面具有非常重要的作用。

5、肝脏纤维化程度检查可用于预后评估、治疗时机选择和抗HCV疗效判断。可供选择的检查包括：肝组织活检、FibroScan和血清标志物（ APRI，FIB-4）等。

二、治疗原则

1、HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCV RNA阳性时。HCV感染能够加重某些HAART方案的肝脏毒性。有大约10%的患者由于严重的肝脏毒性而不得不中断HAART。这一风险尤其易发生于使用d4T和NVP的患者。因此，应尽量避免使用这些药物。

2、尽量避免同时抗HCV和抗HIV，如确需同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响。AZT和d4T也应尽可能地避免使用，以防止累加的毒副作用（AZT致贫血和白细胞减少；d4T致线粒体毒性）。

3、抗HCV治疗期间HAART方案首选为：TDF+3TC+EFV(LPV/r)。

三、抗HCV治疗

1、抗HCV治疗方案和疗程与单独HCV感染相同。
2、尽管HIV/HCV合并感染者使用干扰素加利巴韦林方案抗HCV疗效不如单纯HCV患者，但无论合并急性或慢性HCV感染，均要进行抗HCV治疗。
3、一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗。对于HCV-1型、肝脏纤维化程度2级以上的患者建议采取更积极的抗HCV治疗：
CD4+T淋巴细胞数＞350/mm3可先抗HCV治疗；
CD4+T淋巴细胞数﹤200/mm3，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；
当CD4+T淋巴细胞数200～350个/mm3时，如肝功能异常或转氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。如果使用不含干扰素的DAAs方案抗HCV治疗，治疗时机选择可以不参照CD4+T淋巴细胞数。
4、国际上已经大量使用不含干扰素的DAAs方案抗HCV治疗，而且HIV/HCV合并感染的疗效与单独HCV感染相似。但长效干扰素（Peg-IFN）加利巴韦林仍然是我国现有的主要治疗方案，特别是对于HCV-非1型患者。在DAAs不能获得的情况下，应该尽快使用长效干扰素加利巴韦林抗HCV治疗，而不是无谓地等待。不能耐受长效干扰素的患者也可以考虑使用普通干扰素加利巴韦林方案。
5、DAAs药物根据其抗病毒作用位点有以下几类：NS3 蛋白酶抑制剂、NS5B 聚合酶抑制剂、NS5A抑制剂。
6、有证据显示HAART能够延缓HIV/HCV合并感染患者肝脏纤维化进展。如果因为各种原因暂时不考虑抗HCV，可以尽快开始HAART，无论其CD4+T淋巴细胞计数水平多少。

参考资料：

1、《抗病毒治疗手册》

2、健康时报《重磅！中国艾滋乙肝共感染分布图绘出》

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